Cuestionario

Historial de salud confidencial.
Cuestionario programas h2

Este cuestionario nos ayudará a determinar si los programas h2 te pueden ayudar a alcanzar tus metas de salud y bienestar.
Por favor rellena este cuestionario.

Nombre completo OBLIGATORIO

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Ubicación/zona horaria

Fecha de nacimiento (dd/mm/aaaa)

Lugar de nacimiento

Peso actual

Peso hace seis meses

¿Te gustaría que tu peso fuera diferente?
sino

Si as así ¿qué tanto?

Peso hace un año

Estado civil

Hijos
sino

Mascota

Profesión

Horas laborables por semana

¿Cómo es/era la salud de tu madre?

¿Cómo es/era la salud de tu padre?

¿Cuáles son tus antecedentes étnicos?/p>

¿Cuál es tu grupo sanguíneo?

¿Has tenido alguna enfermedad o lesión grave? ¿Has sido hospitalizada?

¿Que es lo que más te preocupa de tu salud?

¿Duermes bien?

¿Cuántas horas?

¿Te despiertas por la noche?
sino

¿Por qué?

¿Tienes dolor rigidez o hinchazón?

¿Te viene la menstruación con regularidad?

¿Cuántos días?

¿Con cuánta frecuencia?

¿Tienes dolor o síntomas?

¿Has llegado o estas cerca de la menopausia? Explica:

Historia de control de natalidad:

¿Te dan infecciones de hongos o de la vía urinaria? Explica:

¿Estreñimiento, diarrea, gases? Explica:

¿Tienes alergia o sensibilidad a algún alimento u otra cosa? Explica:

¿Tomas algún suplemento o medicamento? ¿Cuáles?

¿Tienes la ayuda de algún quiropráctico, osteópata o curandero? De ser así, indícalos.

¿Qué papel juegan los deportes y el ejercicio en tu vida?

Por favor describe como es la relación entre la comida y tu cuerpo.

¿Qué tipo de alimentos comes/bebes hoy en día? (Desayuno, comida, cena y entre horas)

¿Qué tipo de alimentos comes/bebes hoy en día? (Desayuno, comida, cena y entre horas)

¿Cuales son tus 3 metas principales para este año?

¿Cual es tu principal obstáculo para alcanzar esas metas?

Marca cuales son los aspectos que quieres resolver y/o mejorar:
Salud en general (prevención)Perder pesoFalta de energíaProblemas relacionados con la piel (acné, sequedad, envejecimiento prematuro, etc.)Saber qué comerComo cocinar de una forma más saludableSeguridad y autoestimaAspecto físicoComer emocionalAtraconesComer por las nochesAnsiedad/EstrésAdicción al azúcarAdicción al café

Otro

¿Has hecho algo para resolver estos problemas? Explica:

¿Cómo afectan en tu vida diaria estos aspectos?Especifica. Como afecta tus relaciones, tu confianza, tu carrera, etc.

Los cambios primordiales que tendría que hacer con respecto a mi manera de comer para mejorar mi salud serían:

¿Hay algo más que me quieras comentar?

¿Cómo te enteraste de mis programas?
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